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서식 1

사업신청서 (개인신청 예술인용) 온라인 신청시스템으로 작성

* 본 서식은 참고용이며 신청서 작성 및 개인정보제공 동의 등은 온라인 신청시스템(예술인경력정보시스템)으로 진행됩니다.

* 최종제출 버튼을 누르면 수정이 불가하므로 신중하게 작성해 주시기 바랍니다.

* 시스템 신청서식과 아래 서식은 일부 상이할 수 있습니다.

2023년 예술인 국민연금 보험료 지원 사업 신청서 (개인신청 예술인용)
1. 기본정보
성명(예명)		주민등록번호	-
휴대전화번호		전자우편주소 (이메일)
주소	우편번호( )
예술활동증명 여부	* 예술인경력정보시스템을 통하여 자동 확인	예술활동증명방법	* 예술인경력정보시스템을 통하여 자동 확인
예술활동증명 유효기간	* 예술인경력정보시스템을 통하여 자동 확인되며 유효기간이 3개월 미만일 경우 재신청 후 사업 신청 가능 * 특례는 당해 사업에 한하여만 한시적으로 유효하며 사업 공고 후 <표준계약서 체결 예술인 사회보험료 지원을 위한 특례> 신청과 동시에 사업신청 가능, 단, 심의결과 ‘미완료’시 사업참여 불가
연소득	* 고소득예술인 지원보류(연소득 43백만원 이상, 소득금액증명원 제출)

2. 신청구분/예술활동정보
신청구분	□프리랜서 예술인 □근로자인 예술인 □프리랜서/근로자인 예술인 * 지원범위(2022년 7월~2023년 6월) 내 예술활동 관련 프리랜서 계약과 근로 계약이 모두 있을 경우, ‘프리랜서/근로자인 예술인’선택
예술분야	□문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화
세부분야	* ex) 방송, 공연, 애니메이션 등	역할	* ex) 작가, 배우, 연주자, 무용수 등

3. 계약체결내용
계약명	* ex) 출판권 및 전송권 설정 계약서, 공연예술 출연계약서, 한국영화산업 노사 표준계약서, 근로계약서 등
계약체결 사업장명	* ex) 도서출판 ○○, 극단 △△, 영화사 □□, ◇◇ 미술관 등
사회적 협동조합 여부	사업장명: ＊ 계약을 체결한 회사에 문의 후 해당한다면 기재 요망
사업자 연락처		계약체결기간	년 월 일 ~ 년 월 일
계약형태	□정규직 □계약직 □프리랜서	첨부파일 (계약서 등)	* 계약서, 계약이행확인자료(급여명세서) 등 * jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

4. 보험내역/환급용 계좌정보

보험료 환급계좌

은행명

예금주명

계좌번호

* ‘- ’(하이픈) 포함하여 입력

첨부파일

(통장사본)

* jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

5. 교육이수내용
교육구분	□온라인 교육 □오프라인 교육 * 온라인 교육 및 오프라인 교육 각 1건씩 최대 2건 입력 가능
교육명	* 온라인 교육일 경우 <예술인 권익보호의 이해>, 오프라인 교육일 경우 <예술인을 위한 계약 및 저작권 특강>, <찾아가는 예술인 권익보호 교육_단체명>
교육이수일	년 월 일 ~ 년 월 일	첨부파일 (수료증)	* jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

[별지 1] 온라인 신청시스템으로 작성

<개정 2023.02.08.>

예술인 국민연금 보험료 지원사업 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국예술인복지재단(이하 ‘재단‘)에서 수행하는 예술인 국민연금 보험료 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 「예술인 복지법」제1조의 목적, 제10조 제1항 제1호, 제2호, 제3호, 제4호 재단의 사업, 「예술인 복지법 시행령」제2조의 2 취약예술계층에 대한 지원, 제2조의 4 제2항 제4호 실태조사의 범위, 제3조 예술인경력정보시스템의 구축 및 운영 등 아래 내용과 같이 업무수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 본인의 개인정보를 수집‧이용 및 제공‧조회하는데 동의합니다.

또한 이 동의서에 근거하여 지원금 지급 후 사후관리의 업무처리 시에도 본인의 행정정보를 귀 재단이 활용하는 것에 대하여 동의하며 별도의 동의서를 받지 않아도 이의가 없는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

수집·이용자

예술인 복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단

수집·이용 목적

￭ 국민연금 보험료 지원 대상자 적격여부 판단

￭ 예술인복지재단 사업참여 대상자 선정 관련 자료 지원

￭ 법령상 의무이행 등

수집·이용 항목

[필수적 정보]

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적,직업,주소,ㆍ전자우편,ㆍ전화번호 등 연락처

￭ 사회보험 가입정보 및 납부내역 등 보험료 산출 관련하여 확인이 필요한 정보

￭ 기타 국민연금 보험료 지원사업의 선정·이행·관리를 위한 상담, 사후관리 등을 통해 생성되는 정보

[선택적 정보]

￭ 개인식별정보 외에 거래신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 : 가족사항, 거주기간, 소득 등

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유·이용 기간

사업참여 기간 종료 후 5년

※ 본 동의서의 효력은 본 선정 내용이 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 지원금 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 지원종료 이후에도 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 귀 재단의 사후관리에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.

수집·이용

동의여부

본인은 위에 관한 설명을 모두 이해하였고 예술인 국민연금 보험료 지원사업 대상자 선정을 목적으로 한국예술인복지재단에서 본인의 개인정보를 제출서류, 국민연금공단, 근로복지공단, 정부 부처, 지방자치단체 등을 통하여 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

수집·이용

동의여부

귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호, 운전면허증, 여권번호]

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할

경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 예술인 국민연금 보험료 지원사업 참여 조건사항에 불이익을 받으실 수 있습니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2. 개인정보의 제공·조회에 관한 사항

제공·조회 받는 자

￭ 국민연금공단, 근로복지공단, 정부 부처, 지방자치단체, 공공기관 등 관련기관

￭ 재단이 지정한 법률대리인

제공·조회 목적

￭ 국민연금 보험료 지원사업 대상자 적격여부 판단

￭ 국가, 문화체육관광부 등에서의 정책자료로 활용

￭ 예술인 국민연금 보험료 지원사업과 그 효과성 분석에 관련된 조사(수혜, 사후관리 등)·연구의 시행

￭ 전산시스템 구축ㆍ관리

￭ 사회보장정보시스템 조회

￭ 법령상 의무이행 등

제공·조회 및

요청할 개인

정보의 내용

￭ 개인식별정보

‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소,ㆍ전자우편,ㆍ전화번호 등 연락처

￭ 사회보험 가입정보, 납부내역, 표준계약서 체결 정보, 유사 사업 수혜이력 등

￭ 기타 국민연금 보험료 지원사업의 선정·이행·관리를 위한 상담, 사후관리 등을 통해 생성되는 정보

￭ 제3자에게 제공되는 개인정보의 항목

‣ 수집ㆍ이용에 동의한 정보 중 업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

제공받은 자의

개인정보 보유·

이용 기간

정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기

제공·조회

동의 여부

귀 재단이 위 목적으로 제3자에게 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

제공·조회

동의여부

귀 재단이 위 목적으로 제3자에게 본인의 고유식별정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호, 운전면허등록, 여권번호 등]

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 예술인 국민연금 보험료 지원사업 신청을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관해 설명을 들은 것으로 하며 본 내용에 동의합니다.

2023년 월 일

성 명 : (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀중