■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호의3서식] <신설>
예술인 출산전후급여등 [ ]출산전후급여 [ ]유산ㆍ사산급여	신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 14일
1. 신청인 정보
	①성명	②주민등록번호
	③주소 및 연락처 (연락처: )
④ 임신기간 (유산ㆍ사산인 경우에만 작성)	1. 11주 이내 □ 2. 12주~15주 □ 3. 16주~21주 □ 4. 22주~27주 □ 5. 28주 이상 □
	⑤출산일 (출산예정일, 유산ㆍ사산일)	년 월 일	⑥영아의 주민등록번호
⑦다태아(多胎兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑧ 출산전후급여등 수급기간 (연속하는 총 90일 중 출산일을 포함하여 출산 후 45일 이상이 되도록 30일 단위로 기간을 설정)	첫 번째 30일	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
두 번째 30일	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
세 번째 30일	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
네 번째 30일 (다태아인 경우에만 작성)	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
	⑨월평균보수 (출산일 또는 유산ㆍ사산일 이전 1년 간 보험료를 납입한 보수 기준)	원
2. 신청내용
⑩ 이번 회차 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑪ 급여 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 확인사항
⑫ 출산전후(유산․사산)급여 수급기간 중에 노무를 제공한 사실이 있거나 취업 또는 자영업을 통한 소득이 있습니까?
[ ]예 (기간: . 금액: 원 ) [ ]아니오
[ ]예 (기간: . 금액: 원 )
4. 서명 및 날인
「고용보험법」제77조의4 및 같은 법 시행규칙 제 125조의4에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 출산을 하였음을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관)의 출산증명서 * 주민등록표 등본 등으로 영아의 출생을 확인할 수 없는 경우에만 제출 2. 수급기간 동안 취업 또는 자영업을 통한 소득이 있다면 이를 확인할 수 있는 자료 3. 유산 또는 사산을 하였음을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관)의 진단서 1부 (임신기간이 적혀 있어야 하고, 유산ㆍ사산만 해당)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본, 「고용산재보험료징수법」에 따라 고용보험료를 납입한 보수
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]