[별지 제6호의2 서식]
복수사업장 예술인의 피보험자격취득 소득합산신청서
※ 아래의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
접수번호		접수일시		처리기간	14일
신청인	성명	주민등록번호	전화번호
주소	휴대전화번호
사업장	사업장 명칭	사업장 전화번호	노무제공 개시일	계약 총소득
사업장 소재지	사업주 성명	노무제공 종료일
「고용보험법 시행령」 제104조의5제3항 및 같은 법 시행규칙 제125조의2제1항에 따라 위와 같이 고용보험 피보험자격취득 소득합산을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
유의사항
1. 위 신청서는 둘 이상의 문화예술용역 관련 계약의 월평균소득(예술인과 사업주가 체결한 각 문화예술용역 관련 계약에서 지급받기로 한 금액을 계약기간을 나누어 월(月) 단위로 산정한 금액)의 합계액이 50만원 이상이 되어 고용보험에 가입하기를 원하는 예술인의 경우 작성하여 제출하십시오. 2. 고용보험료는 각 사업장의 소득에 따라 결정된 월평균소득을 기준으로 사업장별로 각각 부과됩니다.
작성방법
1. “신청인” 항목에는 신청인 본인의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 및 휴대전화번호를 적습니다. 2. “사업장” 항목에는 문화예술용역 관련 계약을 체결한 사업장 명칭, 전화번호, 노무제공기간(시작 연 월 일 ~ 종료 연 월 일), 소재지, 사업주 성명, 계약 총소득을 적습니다.
처리절차
피보험자격 취득 소득합산신청서 제출	□	접수 및 확인	□	사업장 안내 및 사실조사	□	결정 통지	□	수 령
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단		신청인 사업장 사용자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]