2022년 예술인 심리상담 기관 신청서
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접수번호 |
접수일 |
접수방법 |
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신청 기관 |
기관명 |
사업자등록번호 |
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대표자 |
예술인상담 담당전문가 |
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예술인상담 담당전문가 연락처 |
전화 |
휴대전화 |
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팩스 |
이메일 |
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기 관 주 소 |
(우 : - ) |
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홈페이지/SNS/블로그 : |
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첨 부 서 류 |
□ 신청서 □ 최근 3년간 상담실적(1.개인‧집단 상담 운영실적, 2.위탁사업 운영실적) □ 최근 3년간 학회활동 및 상담교육 참여실적 □ 사업자등록증 □ 상담자 자격 증명 서류 |
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기관 소개 및 시설 개요 |
* 기관 연혁, 구성원, 센터 시설 등을 소개하여 주십시오.(분량 자유) |
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○ 기관 연혁
○ 예술인상담 담당전문가 인적사항 * 전문가 자격 보유자로 예술인 상담을 실제 진행해 주실 담당전문가를 기입해 주십시오. * 신청자격③에 해당하는 경우 센터장과 예술인 상담을 실제 진행할 담당전문가의 인적사항을 모두 기입해 주십시오. * 주요이력 작성시 근무형태(예: 정규직, 위촉직 등)를 표기해 주십시오.
○ 주요 시설 소개(사진첨부 필수) |
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예술인 심리상담 사업 계획 |
* 예술인 심리상담 사업을 어떻게 이해하고 계신지와 귀 기관의 사업에 참여하게 될 경우 어떤 기여를 하실 수 있는지를 기술하여 주십시오(1~2page 이내). |
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○ 예술인 상담 경험 및 이해 ○ 참여 기관의 강점 및 전문성 ○ 예술인 상담 운영 계획 ○ 기대효과 |
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한국예술인복지재단 예술인심리상담 사업에 대하여 지정기관으로 선정되고자 상기와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청기관 (직인)
한국예술인복지재단 귀하
[첨부1]
상담실적
1. 최근 3년간 개인‧ 집단 상담 운영 실적
* 신청자격 ③에 해당하는 경우 센터장과 예술인 상담을 실제 진행할 담당전문가의 상담실적을 모두 기입해 주십시오.
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구분 |
참여 |
의뢰건수 / 종료건수 건수 |
비고 |
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개인 |
○○○명 |
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집단 |
○○회 (○○명) |
※ 기재요령
- 각 수치가 중복되지 않도록 기입 (예: 한 사람은 한쪽에만 카운트 할 것)
2. 최근 3년간 위탁사업 운영 실적
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기 간 |
사업명 |
위탁기관 |
상담인원 |
내 용 |
비고 |
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시작 |
끝 |
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※ 기재요령
- 실적을 증명할 수 있는 실적증명원 또는 계약서(세금계산서 포함) 중 선택적으로 첨부
- 기타 관련분야 연구용역 수행실적 추가 기입 가능
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[첨부2]
학회활동 및 상담교육 참여실적
* 신청자격 ③에 해당하는 경우,
센터장과 예술인 상담을 실제 진행할 담당전문가의 학회활동 및 교육 참여 실적을 모두 기입해 주십시오.
1. 최근 3년간 주요 학회활동
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구분 |
일자 |
장소 |
행사내용 |
비고 |
2. 최근 3년간 상담관련 교육‧워크숍 참여 실적
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구분 |
일자 |
장소 |
행사내용 |
비고 |
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