코로나19 피해 사실 대상자만 작성
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코로나19 피해 사실 확인서 |
1. 인적사항 필수기재 2. 피해유형 필수선택·기재
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성명 |
확진자 |
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주민등록번호 |
격리 대상자 |
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연락처 |
활동 중단·지연 등 대상자 |
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주소 |
기타 |
3. 피해 사실 필수기재
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예술활동명 |
신청인 역할 |
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주최·주관 |
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발생 기간 |
년 월 일부터 년 월 일까지, 총 개월 간 |
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피해 사실 예술활동, 피해 발생 경위 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 기술하며, 객관적인 피해 사실 확인이 불가한 경우 배점 부여가 거절될 수 있음 |
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증빙 자료(최대 2개의 이미지 파일만 첨부) 피해 사실을 확인할 수 있는 관련 자료를 첨부 |
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상기 본인은 코로나바이러스감염증- 19로 인한 피해 사실을 상세히 기술하였으며,
기술한 내용이 사실임을 확인합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
한국예술인복지재단 귀중
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