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서식 1

사업신청서 (개인신청 예술인용)

* 본 서식은 참고용이며 신청서 작성 및 개인정보제공 동의 등은 온라인 신청시스템(예술인경력정보시스템)으로 진행됩니다.

* 최종제출 버튼을 누르면 수정이 불가하므로 신중하게 작성해 주시기 바랍니다.

* 시스템 신청서식과 아래 서식은 일부 상이할 수 있습니다.

2021년 예술인 사회보험료 지원 사업신청서 (개인신청 예술인용)
1. 기본정보
성명(예명)		주민등록번호	-
휴대전화번호		전자우편주소 (이메일)
비상연락망 1		비상연락망 2
주소	우편번호( )
예술활동증명 여부	* 예술인경력정보시스템을 통하여 자동 확인	예술활동증명방법	* 예술인경력정보시스템을 통하여 자동 확인
예술활동증명 유효기간	* 예술인경력정보시스템을 통하여 자동 확인되며 유효기간이 3개월 미만일 경우 재신청 후 사업 신청 가능 * 특례는 당해 사업에 한하여만 한시적으로 유효하며 사업 공고 후 <표준계약서 체결 예술인 사회보험료 지원을 위한 특례> 신청과 동시에 사업신청 가능, 단, 심의결과 ‘미완료’시 사업참여 불가

2. 신청구분/예술활동정보
신청구분	□프리랜서 예술인 □근로자인 예술인 □프리랜서/근로자인 예술인 * 지원범위(2020년 7월~2021년 6월) 내 예술활동 관련 프리랜서 계약과 근로 계약이 모두 있을 경우, ‘프리랜서/근로자인 예술인’선택
예술분야	□문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화
세부분야	* ex) 방송, 공연, 애니메이션 등	역할	* ex) 작가, 배우, 연주자, 무용수 등

3. 코로나19 피해내용

피해유형

(중복선택가능)

□코로나19로 인한 예술활동 계약 중단 (프리랜서 예술인)

□코로나19로 인한 월급여 감소 (근로자인 예술인)

□코로나19 확진·격리자

예술활동

계약명

주최‧제작‧

소속 회사명

피해사실

피해발생

계약기간

년 월 일 ~ 년 월 일

첨부파일

(사실확인서 및 증빙서류)

* jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

4. 계약체결내용
계약명	* ex) 출판권 및 전송권 설정 계약서, 공연예술 출연계약서, 한국영화산업 노사 표준계약서, 근로계약서 등
계약체결 사업장명	* ex) 도서출판 ○○, 극단 △△, 영화사 □□, ◇◇ 미술관 등
사업자 연락처		계약체결기간	년 월 일 ~ 년 월 일
계약형태	□정규직 □계약직 □프리랜서	첨부파일 (계약서 등)	* 계약서, 계약이행확인자료(급여명세서) 등 * jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

5. 보험내역/환급용 계좌정보

보험료 환급계좌

은행명

예금주명

계좌번호

* ‘- ’(하이픈) 포함하여 입력

첨부파일

(통장사본)

* jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

6. 교육이수내용
교육구분	□온라인 교육 □오프라인 교육 * 온라인 교육 및 오프라인 교육 각 1건씩 최대 2건 입력 가능
교육명	* 온라인 교육일 경우 <예술인 권익보호의 이해>, 오프라인 교육일 경우 <예술인을 위한 계약 및 저작권 특강>, <찾아가는 예술인 권익보호 교육_단체명>
교육이수일	년 월 일 ~ 년 월 일	첨부파일 (수료증)	* jpg, jpeg, pdf, hwp, doc, docx, zip만 가능

[별지 1] 온라인 신청시스템으로 작성

한국예술인복지재단

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의 및 사회보험료 지원 약정

「예술인복지법」 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단은 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 예술인 사회보험료 지원 사업 참여를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 소재지 주소, 사회보험 가입정보 및 납부내역, 소득증빙내역	「예술인복지법」 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/ 공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원 사업 수행	사업참여 기간 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목

수집‧이용 목적

보유기간

주민등록번호

「예술인복지법」 시행령 제2조의2에 따른 취약예술계층 지원에 관한 사무, 제2조의2제2항제4호에 따른 고용보험, 산업재해보상보험 등 보험가입 실태조사에 관한 사무, 제3조에 따른 예술인경력정보시스템의 구축 및 운영에 관한 사무,

「예술인복지법」 제10조제1항제1호부터 제4호까지의 규정에 따른 사업에 관한 사무(고용보험, 산업재해보상보험, 국민연금, 실업급여의 가입·수급여부 확인, 소득 및 건강보험 납부액의 확인 등 예술인의 지원 요건 확인을 위하여 필요한 경우에 한정함)

[이상 동법 시행령 제4조의3]

사업참여 기간 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인(식별)정보 제3자 제공 내역

제공하는 자	제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
한국예술인복지재단	국민연금공단, 근로복지공단, 정부부처 및 관련기관, 지자체	「예술인복지법」 제10조에 의거한 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정 적합여부 확인, 유사 사업 수혜이력 확인	주민등록번호, 성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 소재지 주소, 사회보험 가입정보 및 납부내역, 표준계약서 체결 정보, 유사 사업 수혜이력	정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인(식별)정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인(식별)정보 제3자 제공 내역

제공하는 자

제공받는 자

제공 목적

제공 항목

보유기간

국민연금공단

한국예술인

복지재단

신청인의 국민연금보험료 등 확인 후 「예술인복지법」 제10조에 의한 사회보험료 지원금 산출에 활용

한국예술인복지재단이 제공한 신청인의 가입종별, 취득일자, 상실일자, 타 보험료 지원제도 지원 여부, 기준소득월액, 납부금액

정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인(식별)정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 예술인 사회보험료 지원 사업 약정

약 정 서

1. 재단에 예술인 사회보험료 지원을 신청한 이후에 타 기관, 부처, 지자체의 유사사업(사회보험료 지원 관련)으로부터 사회보험료 지원을 받게 되는 경우에는 지체 없이 재단 사회보험료 지원 사업 담당자에게 해당 사실을 알려야 합니다.

2. 사회보험료 지원을 중복하여 받은 경우 예술인 사회보험료 지원은 즉시 중단 및 신청이 취소될 수 있으며, 기 지급된 지원금은 지체 없이 재단에 반환하여야 합니다.

3. 제출한 서류가 허위이거나 허위임을 의심할 만한 객관적인 정황이 있는 경우 보험료 지원결정은 변경·취소될 수 있으며, 기 지급된 지원금은 환수 처리 됩니다. 아울러 향후 사업 신청이 제한될 수 있습니다.

4. 지원결정 이후에도 지원 자격이 부적격한 경우로 확인되는 경우에는 지원은 취소될 수 있습니다. 기 지급된 지원금은 회수조치 될 수 있으며 신청인은 이를 즉시 반환하여 합니다.

5. 신청인은 신청서 제출 이후 사회보험료 지원 관련 재단의 문의 및 자료제출 요구에 대해 적극적으로 협조합니다.

※ 위의 약정 항목에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 사업 참여를 약정하는데 동의하십니까?

동의

미동의

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른 개인정보 수집·이용, 고유식별정보 수집·이용, 개인(식별)정보 제3자 제공에 관하여 고지 받았으며,

이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

또한 위와 같이 한국예술인복지재단 예술인 사회보험료 지원 사업 참여를 약정합니다.

2021 년 월 일

성 명 : (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 및 국민연금공단 귀중