[별지 제9호 서식] <개정 2019.12.13.>

중‧소기업사업주 산재보험 기준보수(등급)신고서

※ 하단의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [    ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간 3일

중소기업사업주

사업장관리번호

본인 사업장 관리번호

모르시면 비워두세요

산재보험

사업장관리번호

신청인/

신고인

(사업주)

상호(법인명)

본인 이름

소재지

주민등록지

전화번호   010- 0000- 0000

상시 근로자수

E- mail

대표자

본인 이름

주민등록번호  000000-

기    존

변    경

기준보수 신고 등급 및 보수액

( 2021 )년도 기준보수액

등급

(          원)

00    등급

(  0,000,000 원)

( 2021 ) 년도

중소기업사업주

기 준 보 수 액

구  분

고시 보수액(월)

평균임금(일)

1등급

2,092,800

69,760

2등급

2,519,430

83,981

3등급

2,946,060

98,202

4등급

3,372,690

112,423

5등급

3,799,320

126,644

6등급

4,225,950

140,865

7등급

4,652,580

155,086

8등급

5,079,210

169,307

9등급

5,505,840

183,528

10등급

5,932,470

197,749

11등급

6,359,100

211,970

12등급

6,785,730

226,191

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제49조제2항, 같은 법 시행규칙 제44조에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.

0000 년    00  월   00  일

신청인(보험가입자)

본인 이름

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다)

근로자수

등    급

기준보수액

유 의 사 항

1. 중·소기업사업주가 보험료를 체납한 기간 중 발생한 업무상의 재해에 대하여는 보험급여가 지급되지 않습니다. 다만, 체납보험료를 납부기일이 속하는 달의 다음다음 달 10일까지 납부한 경우에는 보험급여 지급이 가능합니다 (이후에도 계속 체납 시 보험관계 해지 가능).

2. 상기 기준보수는 행정예고 중인 고시(안)으로 최종 고시금액과 약간의 변동이 있을 수 있으니, 최종 고시안은 『고용노동부 홈페이지 – 정보공개 – 법령정보 – 훈령,예규고시』를 참고하시기 바랍니다. 

작 성 방 법

1. “상시근로자수” 란은 신고서 제출일 현재 사용하고 있는 근로자수를 적습니다.

2. 기준보수 변경을 원할 경우 “변경”란에 2021년도 기준보수액을 참고하여 등급과 기준보수액을 적습니다.