2020년 『예술인 의료비 지원사업』 신청서
1. 신청자 정보 |
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성명 (본명) |
생년월일 |
년 월 일 |
예술활동 분야 |
(예: 작곡가, 화가 등) |
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성별 |
남 / 여 |
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주 소 (실거주지) |
(우: ) |
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휴대폰 |
유선전화 |
이메일 |
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보호자명 |
보호자 대리 신청시 작성 |
지원자와의 관계 |
보호자 연락처 |
2. 예술활동 정보 (만70세 이상 신청자 중 예술활동증명 미완료자만 작성) |
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데뷔연도 |
데뷔작품·방법 |
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활동분야 |
(예: 작곡가, 화가 등) |
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증빙자료 |
기사, 리플렛, 도서 등 예술활동을 확인 할 수 있는 방법을 기재하며, 관련자료는 벌도 제출 |
3. 의료적 상황 (해당란 체크(Ⅴ) 및 작성) |
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의료비 지원 신청 질환 |
□ 질환명: (질병코드: ) □ 일반질환 □ 만성질환 □ 희귀질환 □ 기 타 ( ) |
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예산 경비 |
□ 100만원 이하 □ 100만원 초과~200만원 이하 □ 200만원 초과~300만원 이하 (□ 희망액: 만원, 사유: ) |
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지원 필요항목 |
□ 수술비 □ 입원비 □ 외래진료비 □ 약제비 □ 검사비 □ 간병비 □ 보장구구입비 □ 재활치료비 |
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발병시기 및 현재상태 |
(발병시기) 년 |
(소요비용) |
원 |
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(현재상태) |
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치료계획 |
치료내용 |
치료시기 |
예상금액 |
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4. 지원필요성 |
경제적 상황, 심리적 상황 등을 자유롭게 기재해주십시오. |
5. 외부지원 현황 (해당되는 경우만 기재) |
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타 의료비 지원 사업 선정 현황 |
지원사업명 |
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지원상태 해당란 체크 |
□ 지원진행 □ 지원완료 □ 선정진행 중(지원유무 미확정) |
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의료기관 감면 |
의료기관명 |
담당자명 |
연락처 |
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감면사유 |
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6 접수서류 (첨부서류 체크(Ⅴ)) |
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접수 서류 (필수, 공고문 참조) |
□ 의사소견서(진단서) □입‧퇴원 확인서 □진료비 내역서(중간계산서) |
□ 주민등록등본 □가족관계증명서 |
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□ 건강보험납입증명서 (최근 12개월 납입 내역 확인) □ 지방세 세목별 과세증명서 □ 소득확인증명서(개인종합자산관리계좌 가입용) ※주민등록 상 1촌 직계가족 서류 모두 포함 |
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□ 주거상태 확인서류 (전월세 계약서, 자가인 경우 등기부등본 접수) |
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□ 보험가입조회서 |
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접수 서류 (선택) |
□ 기초생활수급자 증명서 □ 차상위증명서 □ 예술활동 증빙자료 (만70세 이상, 예술술활동증명 미완료자만 해당) □ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류, 부채증명서 등) |
2020년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
한국예술인복지재단 귀하
한국예술인복지재단 개인 및 가구원 정보 수집 및 활용동의서 |
한국예술인복지재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 의료비 지원 사업 지원을 위해 다음과 같은 개인 및 가구원 정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다. ■ 개인 및 가구원 정보 수집・이용자: 예술인복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단 ■ 개인 및 가구원 정보의 수집・이용 목적: 예술인복지법 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원사업 ■ 수집하려는 개인 및 가구원 정보의 항목: [기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등 [소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득확인증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등 [기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명, 의료비지원 신청서류 및 사업운영 서류 등 ■ 개인정보의 보유 및 이용기간: [사업참여선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년) [사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내 ■ 제3자 정보제공: 예술인복지법 제10조에 의거 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정처리와 관련된 기관 (국민건강보험공단, 고용보험공단, 근로복지공단, 행복E음 등)과 정부 부처, 의료기관, 관계자에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공 될 수 있음 ■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적: 사회서비스 및 공공부조 유사서비스 중복 수혜이력 확인, 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력, 소득 및 고용사항 확인 등 의료비 지원 사업 지원 유무 참조 ■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간: 정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기 ■ 동의거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 참여서비스 지원 자격에 제한됩니다. 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른 개인 및 가구원 정보와 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 2020년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 한국예술인복지재단 귀중 |
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. |
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신 청 예 술 인 |
한국예술인복지재단 |
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신 청 서 작 성 |
접 수 |
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서류심사 및 분류 |
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행 정 심 의 |
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심 의 위 원 회 |
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지 급 (해당병원) |
지 급 액 결 정 |
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