코로나19 피해 사실확인서

(개인신청 예술인용)

1. 신청자(예술인)

기본

정보

성명

주민등록번호

-

연락처

주소

우편번호(        ) 

예술

활동

정보

신청구분

□프리랜서 예술인   □근로자인 예술인   □프리랜서/근로자인 예술인

* 지원범위(2019년 10월~2020년 6월) 내 예술활동 관련 프리랜서 계약과 근로 계약이 모두 있을 경우,

‘프리랜서/근로자인 예술인’선택

예술분야

□문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화  □연예  □만화

역할

* ex) 작가, 배우, 연주자, 무용수 등

피해

유형

□코로나19 확진자

□코로나19 격리대상자

□코로나19로 인한 예술활동 계약 중단‧취소‧연기(프리랜서 예술인)

□코로나19로 인한 월급여 감소(근로자인 예술인)

* 중복선택 가능, 본인에게 해당하는 피해유형을 선택하되 각 유형의 피해를 증명할 수 있는 증빙서류 제출 필수

피해

내용

예술활동

계약명

주최‧제작‧

소속 회사명

피해

발생기간

2020년  월  일 ~ 2020년  월   일 (총    개월)

* ’20.1.20.(1번 환자 확진일) 이후에 발생한 예술활동 피해만 인정

피해

사실

* 코로나19로 인한 예술활동 피해 발생 경위, 피해사실 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 기술

증빙

서류

□진단서(소견서)  □보건소 격리통지서  □예술활동피해 증빙서류  □기타(       )

*‘진단서(소견서)’는 코로나19 확진자만 제출, ‘격리통지서’는 코로나19 격리대상자만 제출

상기 본인은 위와 같이 코로나바이러스감염증- 19로 인해 

예술활동 계약 관련 피해가 발생하였으며 기술내용이 사실임을 확인합니다.

신청자                 (서명 또는 인)

서식 2

사실확인서 (개인신청 예술인용)

2. 확인자(계약당사자)

* 코로나19 확진자 및 격리대상자는 확인자란 미작성

* 근로자인 예술인은 작성 필수, 프리랜서 예술인은 작성 선택

기본

정보

사업장명

사업자등록번호 

대표자명

연락처

사업장

소재지

우편번호(        ) 

상기 본인은 위와 같이 신청 예술인이 코로나바이러스감염증- 19로 인해 

예술활동 계약 관련 피해가 발생하였음을 확인합니다.

확인자                 (서명 또는 인)

｢예술인 사회보험료 지원｣ 사업의 코로나19 피해 지원을 위와 같이 신청합니다.

2020 년       월       일

신청자

(서명 또는 인)  

한국예술인복지재단 귀중