Flexer Server

<개정 2020. 01. 08>

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

「예술인복지법」 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단은

「예술인복지법」 제10조에 의거한 창작준비금지원사업(이하 사업)의 원활한 수행에 필요한 개인정보의

수집·이용·제공 및 조회를 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한

열람, 정정·삭제, 처리 정지, 이의 제기하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며,

개인정보 침해 시 개인정보처리방침 제12조를 통해 구제받을 수 있습니다.

▣ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

항목

■ 개인(식별)정보 등

▸ [필수]예술인경력정보시스템 연계 정보(신청인 성명, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처),계좌번호, 주민등록등본(신청인 및 등재 인원 성명, 관계, 신청인 및 가구원의 주민등록번호)

※ 주민등록번호는 「예술인복지법」 제15조의2, 동법 시행령 제4조의5에 의해 수집

▸ [선택]가구원의 외국인등록번호, 여권번호 등

■ 창작준비금 지원 사업과 관련하여 확인이 필요한 신청인 및 가구원의 정보

▸ 가구원 소득·재산 현황, 출입국, 병역, 교정 정보 등

▸ 소득인정액 정보

(「예술인복지법」 제15조의2제2항에 따라 사회보장정보원에서 보유하고 있는 소득인정액 산출을 위한 신청인 및 가구원 정보, 소득: 국민건강보험, 국민연금, 고용보험 정보, 산재보험급여, 국세 과세정보[소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득·사업소득(농업·임업·어업·임대·기타사업소득 등)·근로소득·기타소득·퇴직소득 등], 사업자등록정보, 사학·공무원·군인(퇴직 등)연금급여, 별정우체국연금급여, 실업급여, 보훈대상급여(명예수당 포함), 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 일용근로소득 지급명세, 자활근로내역, 지방소득세정보, 기초연금 등, 재산: 지방세과세정보(재산세, 취득세 등), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 어업권, 입목재산, 회원권 및 공시가액, 임대차보증금 및 확정일자 정보 등, 자동차: 차적정보, 자동차손배법보조금, 자동차등록원부, 차량취득가액 및 차량기준가액 등 정보를 활용하여 산출한 소득인정액)

▸ 사회보장정보원에서 관리하고 있는 신청인 및 가구원의 주민등록전산정보: 사망, 거주불명, 국외거주 등

※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함

보유·이용 기간

본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업 참여가 종료된 시점으로부터 5년까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사업 종료 후에도 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무 이행 및 재단의 리스크 관리 업무만을 위하여 보유·이용할 수 있습니다.

동의 거부 권리 및

그에 따른 불이익

■ 본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다.

■ 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[주민등록등본 등재 전원 자필 서명]상기 본인은 개인정보보호법에 따른 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 상기 대상자의 개인정보를 사회보장정보시스템(행복e음) 등을 통하여 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명	배우자 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부
가구원 성명	동의 여부	서명	가구원 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 보호자(법정 대리인)의 동의가 필요합니다. ☐ 동의 ☐ 거부

대상자 성명: 보호자(법정 대리인) 성명: (서명 또는 인)

- 1 -

▣ 민감정보 수집·이용에 대한 동의

항목

■ 신청인 장애 여부 ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함

보유·이용 기간

동의 거부 권리 및

그에 따른 불이익

■ 본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다.

[신청인 자필 서명]상기 본인은 개인정보보호법에 따른 민감정보 처리에 관하여 고지받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것을 충분이 이해하고 그 처리에 동의합니다.

성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

▣ 개인·민감정보 제3자 제공·조회에 대한 동의

항목	상기 개인·민감정보 ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함
제공·조회 대상 기관	사회보장정보원 및 관계 행정기관, 공공기관, 업무 위탁업체 ※ 재단은 수탁업체에게 개인정보를 제공할 경우 최소한의 정보만을 제공
보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업 참여가 종료된 시점으로부터 5년까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사업 종료 후에도 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무 이행 및 재단의 리스크 관리 업무만을 위하여 보유·이용할 수 있습니다.
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	■ 본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. ■ 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인·배우자 자필 서명]상기 본인은 개인정보보호법에 따른 개인·민감정보 처리에 관하여 고지받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 상기 대상자의 개인·민감정보를 제3자에게 제공·조회하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명	배우자 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부

▣ 초상권 활용에 대한 동의

목적	모니터링, 조사·분석을 위한 기록물(사례집, 연차보고서 등), 홍보물 등 각종 자료 제작 등
항목	예술인경력정보·창작준비금시스템 연계 정보, 인터뷰 등	활용기간	영구
활용처	재단 홈페이지 등의 온라인 매체, 모바일 매체, 오프라인 매체를 통한 전송·배포
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	■ 본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 초상권 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. ■ 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인 자필 서명]상기 본인은 초상권 활용에 관하여 고지받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 본인의 초상권을 활용하는 것을 충분이 이해하고 그 처리에 동의합니다.

성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

년 월 일

한국예술인복지재단 귀중

- 2 -