예술인패스 실물 카드 신청서(개인) 

신청인

성 명(본명)

영문이름

(여권과 동일하게/예:홍길동- > Hong, Gildong)

생년월일

성별

□남 □여

현 주 소

(우편번호:      -        )

휴대전화

이메일

분야

□ 문학 □ 시각예술 □ 전통 □ 연극 

□ 음악 □ 무용 □ 기타 

신청자격

□ 예술인활동증명

□ 문화예술교육사             □학예사

□ 박물관·미술관 설립자 또는 관장

신청사유

□ 원로          □ 장애인         □ 스마트폰 미사용자 

※ 개인정보 수집에 관한 안내

1. 수집이용목적 : 예술인패스 발급

2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(휴대폰번호), 이메일, 현주소

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 예술인패스 유효 기간 동안 보유하며, 

유효기간 갱신을 하지 않을 시 유효기간 종료 후 즉시파기

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 

동의 거부시에는 추후 예술인패스 발급 및 이용에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 

한국예술인복지재단의 개인정보 수집에 동의합니다. 

□ 예술인패스 발급을 신청합니다. 

※ 동의할 시 위 ▢ 에  표시를 해주시기 바랍니다.

202  년        월        일 

신청인            (인 또는 서명)

한국예술인복지재단 귀중