성  명

생년월일

(양,음)

나 이

성 별

별  칭

종    교

활동분야 및 직업

사진

<반드시>

가족관계(원가족 포함)&결혼여부 

신체 및 정신적 질환 

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e -  mail

학  력  

기   간

학 교 명

전  공

취득학위

경  력

기   간

기 관 명

직  위

주요업무

경험한 집단 혹은 개인상담

프로그램 명

집단(개인)상담자

기    간

본 집단에 대한 기대&

자신의 성격 및 대인관계

문항

내용

동의(√)

동의하지 않음(√)

1

나는 집단에서의 깨달음과 학습한 것은 타인에게 말해도, 집단원의 인격을 기본적으로 존중하며 상담 중에 나온 개인의 사적인 내용에 대해 절대로 다른 사람에게 누설하지 않겠습니다.

2

자신과 타인을 심하게 해치는 내용에 대해선 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있음을 인정하며, 이러한 경우 개인의 안전을 위해 리더나 다른 집단원이 비밀을 지킬 수 없음을 인정합니다. 

3

집단원의 기본적인 인격을 존중하여 명백한 신체적, 언어적 폭력은 행하지 않겠습니다. 

4

참가에 동의하며 기본적으로 자신과 집단원의 성장을 위해 노력할 것입니다. 

5

본 집단상담 시간 외에 일부 집단원과 집단에서 언급되었거나 의미 있는 사적인 내용이나 느낌에 관한 언급을 하지 않겠습니다. 만일 본 집단 밖에서 앞의 내용을 나누었을 때에는 반드시 본 집단에 돌아와서 보고하겠습니다. 

6

집단을 중단하고 떠날 경우에는 그 사유를 집단원들에게 반드시 알려 남아있는 집단원들에게 혼동을 주지 않고, 본인도 자신과 집단원들에 대한 최소한의 책임을 다하고 떠나도록 하겠습니다. 

7

리더는 집단상담 진행 중에 본인과 다른 집단원 모두를 위해 본 집단이 도움이 되지 않는다고 판단되면 집단원에게 집단을 중단하도록 권유할 수 있음을 인정합니다. 

8

집단상담으로 인한 결과나 집단상담에서 만난 집단원과의 관계 등으로 인한 개인적인 부정적인 결과에 대해선 본인이 책임을 지겠습니다. 

9

집단상담 진행 중 혹은 종료 후에 일시적인 심리적 혼란이 있을 수 있음을 인정합니다. 

10

예술인 힐링 프로그램(자기성장과 치유)에 성실히 참여하여야 하며, 타탕한 사유 없이 불참 시, 예술인 심리상담 지원사업 및 재단 사업 참여에 불이익을 받으실 수 있습니다.