[첨부2]


2015 예술인 힐링 프로그램 참여 신청서

신청인

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활동분야

주소

상담 센터 

공지 사항

1. 예술인 심리상담 참여 기관의 모든 상담자와 직원은 내담자의 권리와 안전을 우선적으로 고려하며, 철저한 비밀보장 등 전문가로서의 윤리 규정을 준수합니다.

2. 예술인 힐링 프로그램은 심리치유 전문가를 통하여 시행되며, 의료서비스는 제공하지 않습니다.

참여 예술인 

공지 사항

1. 예술인 힐링 프로그램은 예술활동증명 승인이 완료된 예술인에 한하여 참여할 수 있으며, 사전 참여 신청제로 실시합니다.

2. 예술인은 힐링 프로그램에 성실히 참여하여야 하며, 타당한 사유 없이 불참시 예술인 심리상담 지원사업 및 재단 사업 참여에 불이익을 받으실 수 있습니다. 

3. 부득이한 사정으로 참여 신청을 취소해야 하는 경우, 프로그램 참여 최소 일주일 전까지 재단에 이 사실을 알려야 합니다.

위 본인은 예술인 힐링 프로그램에 성실하게 임하겠습니다. 이상 위 내용을 충분히 숙지하고 이에 동의하신다면 해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주시기 바랍니다.                                                     동의함  □

신청 프로그램

□ ‘예술인 마음치유’ 캠프 [10월 26일(월)~27일(화)]

집결지 선택

□  (대학로) 한국방송통신대학교 정문 건너편, 서울재즈아카데미 앞 (혜화역 3번 출구)

□  (잠실 종합운동장) 지하철 2호선 종합운동장역 6번 출구

참여시 유의사항

(해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주시기 바랍니다.)

1. 예술인 힐링 프로그램에 참여하는 예술인은 참여자 공지사항 및 유의사항을 준수하여야 합니다.

2. 한국예술인복지재단은『개인정보보호법』에 따라  예술인 힐링 프로그램에 참여하고자 하는 

귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 동의하십니까? 


동의함  □


3. 단체 상해보험 가입 및 가입 절차에 필요한 개인정보제공에 동의하십니까? 


동의함  □ 


▪ 개인정보의 수집·이용 및 개인정보 제공 목적

 예술활동 증명 승인 확인, 예술인 힐링 프로그램 참여 신청 현황 관리

 예술인 힐링 프로그램 자문 및 조사 연구, 만족도 조사, 정책 및 사업 홍보 자료의 제공 등

▪ 수집·이용할 개인정보의 내용 

 개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 사진 등 개인정보)