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(신청자를 대표하는 분의 성함)

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(해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주시기 바랍니다.)

□ 집단상담·치유 프로그램(※ 5인 이내의 단체(그룹) 대상 상담·치유 프로그램)

□ 정신건강 프로그램(※ 30인 이내의 단체(그룹) 대상 교육· 상담·치유 프로그램)

□ 예방 및 위기개입 프로그램(한국자살예방협회)

(자살예방교육 프로그램(safeTALK), 위기개입 프로그램(ASIST) 등)

※ 5인 이상의 단체(그룹) 대상 집단 상담·치유 프로그램

공지 사항

1. 예술인 단체 심리상담 참여 기관의 모든 상담자와 직원은 내담자의 권리와 안전을 우선적으로 고려하며, 철저한 비밀보장 등 전문가로서의 윤리 규정을 준수합니다.

2. 예술인 단체 심리상담은 심리상담 전문기관에서 시행되며, 의료서비스는 제공하지 않습니다.

3. 예술인 단체 심리상담은 재단, 임상심리전문가와의 협의를 통해 프로그램 진행 일정과 내용이 추후 결정됩니다. 

신청 사유

(프로그램을 신청하시려는 사유, 프로그램에 기대하는 바 등에 대해 간략히 기재해주세요. )

희망 일정

(프로그램 진행을 희망하시는 일정을 기재해주세요.)

참여시 유의사항

1. 예술인 단체 심리상담에 참여하는 단체는 프로그램 신청자 명단에 개인정보제공활용 동의 여부를 

작성하여 제출하여야 합니다.

2. 한국예술인복지재단은『개인정보보호법』에 따라  예술인 단체 심리상담 프로그램에 참여하고자 하는 

귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 동의하십니까? 

동의함  □ ▪ 개인정보의 수집·이용 및 개인정보 제공 목적

 예술활동증명 승인 확인, 예술인 심리상담 참여 신청 현황 관리

 예술인 심리상담 자문 및 조사 연구, 만족도 조사, 정책 자료의 제공 등

▪ 수집·이용할 개인정보의 내용 

 개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소 등 개인정보)

 심리상담 참여정보(상담센터 정보, 심리검사 진행 현황, 상담·치유 프로그램 진행 현황 등)

3. 단체 상해보험 가입 및 가입 절차에 필요한 개인정보제공에 동의하십니까? 

(동의여부는 붙임의 명단 부분에 개인별로 작성 부탁드립니다.)