연번

2015 『예술인 의료비 지원』

사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항 

성명

지원대상자

생년월일

년   월   일      

성별 

남 / 여  

신청 대리자의 정보 ( 지원자를 대신하여 연락받으실 대리자의 기본 정보를 적어주세요 )

성명

지원자와의 관계

연락처

주  소

(실거주지)


(우:    -      )

연락처

①(휴대폰)                      ②(이메일,유선전화 등)

만60세 이상 신청자 중 예술활동증명 미완료자만 작성해주십시요 ⇓  

활동분야

(Ex: 소설가, 무용수, 화가, 가수 등) 

데뷔연도

데뷔작품·방법

증빙방법

(활동사진, 저작권등록증 사본 등 간단히 증빙해 줄 수 있는 방법을 적어주세요)

2. 치료가 필요한 질환 및 예상 경비 

유형

※ 주요 해당란

체크 요망

□ 질환명 : 

□ 일반질환    □ 만성질환    □ 희귀질환    □ 기 타 (                )

3. 타기관 지원 선정 여부 ( 현재 치료가 필요한 사안에 대해서 타 재단에

타기관 지원신청

및 

선정 여부

신청 유무 

□ 유   □ 무

선정 유무 

□ 유   □ 무

※  중복지원

4. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술

지원

필요성






※ 장해 및 상해정도, 경제상황에 대한 자세한 기술요망, 관련자료 별첨

예술활동

경력사항






※ 관련 증빙자료 별첨

5. 진료의료기관 및 병원감면 여부(해당되는 경우만 기재)

의료기관명

담당자명

연락처(tel)

병원감면유무

□ 유(금액:                      원)          □ 무

감 면 사 유

6. 첨부서류 체크 및 작성자 (해당서류에 체크해주세요)

첨부서류

□ 기초생활수급자 증명서   □ 차상위증명서

□ 주민등록등본  □ 신분증사본 □ 가족관계증명서 □ 통장사본 

□ 의사소견서(진단서), 입‧퇴원 확인서, 통원치료확인서 등

□ 소득 및 부채관련 증명서 (건강보험납입증명서, 과세증명서, 부채증명서 등)

□ 주거상태 (전월세 계약서 등) 

□ 예술활동 증빙자료 (만60세 이상, 예술술활동증명 미완료자만 해당)

□ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류)

7. 실손의료보험 가입여부

가입유무

□ ①유    □ ②무

① 체크

보험사

상품명

증권번호

체결일



8. 개인정보제공 및 규정 동의

2015 한국예술인복지재단  

개인정보 수집 및 활용동의서


한국예술인복지재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 참여서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 


■ 개인정보 수집・이용자 : 예술인복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단

■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 예술인복지법 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원사업

■ 수집하려는 개인정보의 항목 :

[기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등

[소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : [사업참여선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년)

[사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내

■ 제3자 정보제공 : 예술인복지법 제10조에 의거 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정처리와 관련된 기관 (국민건강보험공단, 고용보험공단, 근로복지공단, 행복E음 등)과 정부 부처 및  문화예술지원단체에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공

■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적 : 사회서비스 및 공공부조 유사서비스 중복수혜이력 확인, 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력, 소득 및 고용사항 확인

■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기

■ 동의거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 참여서비스 지원 자격에 제한됩니다. 


본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른

개인정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지받았으며, 

이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.



20   년      월      일


성    명 :                   (서명 또는 인) 


한국예술인복지재단 귀중


본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 

주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다.

○ 동의합니다.         ○ 동의하지 않습니다. 

<선택사항>

(1) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 뉴스레터 등 이메일을 수령합니다.

○ 동의합니다.         ○ 동의하지 않습니다.

(2) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 SMS를 받습니다.

○ 동의합니다.         ○ 동의하지 않습니다.
(해당 칸에 √ 또는 ● 로 표시)


위와 같이 2015년 예술인 의료비 지원사업 참여를 신청합니다.



2015년      월      일



신청인                      (서명 또는 인)




한국예술인복지재단 귀하

* 신청서 및 관련 구비서류 접수





※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신  청  예  술  인

한국예술인복지재단

신 청 서 작 성

접          수

서류심사 및 분류

행 정 심 의

심 의 위 원 회

지           급

(해당병원)

지 급 액 결 정