『예술인 교육이용권』참여신청서 |
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접수번호 |
접수일 |
지역 |
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※ 음형처리 된 칸은 쓰지 마세요 |
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1. 기본정보 |
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성명 |
본 명 |
주민등록번호 |
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필명‧예명 |
이메일 |
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연락처 |
일반전화 |
휴대전화 |
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주 소 |
(우: - ) |
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예술분야 |
□문학 □ 사진 □ 건축 □ 미술□국악 □ 무용 □ 연극 □ 음악□ 영화 □ 만화 □ 연예 |
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2. 신청강좌 |
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1 |
교육기관명 |
수강료 |
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강좌명 |
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교육과정 안내 페이지 |
(예 : 중앙대 문화예술교육사 과정 : http://arte.cau.ac.kr/sub05_03.htm) |
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수강기간 |
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2 |
교육기관명 |
수강료 |
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강좌명 |
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교육과정 안내 페이지 |
(예 : 중앙대 문화예술교육사 과정 : http://arte.cau.ac.kr/sub05_03.htm) |
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수강기간 |
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3 |
교육기관명 |
수강료 |
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강좌명 |
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교육과정 안내 페이지 |
(예 : 중앙대 문화예술교육사 과정 : http://arte.cau.ac.kr/sub05_03.htm) |
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수강기간 |
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4 |
교육기관명 |
수강료 |
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강좌명 |
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교육과정 안내 페이지 |
(예 : 중앙대 문화예술교육사 과정 : http://arte.cau.ac.kr/sub05_03.htm) |
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수강기간 |
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5 |
교육기관명 |
수강료 |
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강좌명 |
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교육과정 안내 페이지 |
(예 : 중앙대 문화예술교육사 과정 : http://arte.cau.ac.kr/sub05_03.htm) |
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수강기간 |
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6 |
교육기관명 |
수강료 |
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강좌명 |
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교육과정 안내 페이지 |
(예 : 중앙대 문화예술교육사 과정 : http://arte.cau.ac.kr/sub05_03.htm) |
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수강기간 |
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3. 학습계획 |
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학습 지원동기 |
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현재 활동하고 있는 예술 분야 (구체적으로 기술) |
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학습 후 본인의 예술활동에 어떤 도움이 될 수 있을지 (구체적으로 기술) |
상기와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
한국예술인복지재단 대표 귀하
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2015 한국예술인복지재단 개인정보 수집 및 활용동의서 |
한국예술인복지재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 참여서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다. ■ 개인정보 수집・이용자 : 예술인복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단 ■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 예술인복지법 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원사업 ■ 수집하려는 개인정보의 항목 : [기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등 [소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등 [기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명 등 ■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : [사업참여선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년) [사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내 ■ 제3자 정보제공 : 예술인 복지법 제10조에 의거 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관 (국민건강보험공단, 근로복지공단, 한국보건복지정보개발원 등)과 정부 부처(문화체육관광부, 고용노동부, 보건복지부 등) 및 문화예술지원단체, 사업운영위탁기관에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공 ■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적 : 사회서비스 및 공공부조 유사서비스 중복수혜이력 확인, 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력, 소득 및 고용사항 확인 ■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기 ■ 동의거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 참여서비스 지원 자격에 제한됩니다. 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른 개인정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 2015 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 한국예술인복지재단 귀중 |
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