별 첨 3

서식 : 참여 신청서(퍼실리테이터 예술인용)

성명

한글(본명)

주민등록번호

-

활동명

*활동명이 있을 경우 작성

예술분야

□ 문학  □ 미술  □ 음악  □ 무용  □ 연극  □ 만화 

□ 영화  □ 연예  □ 국악  □ 사진  □ 건축  □ 기타(             ) 

세부장르

*구체적인 예술 분야(예시 : 소설, 시, 사진, 국악, 대중음악, 힙합, 독립영화 등)

작품 및 활동

기 간

( 년 월 일-  년 월 일)

내    용

주관·주최

신청자의 역할

번호

유형

기업/기관명

고용(의지)

(명수)

가능한 예술활동 제안

1

신규/기존

유/무

(    명)

2

신규/기존

유/무

3

신규/기존

유/무

4

신규/기존

유/무

5

신규/기존

유/무

예술철학소개와 

사업에 대한 이해

* 이 사업과 같은 형식으로 예술이 사회전반에 개입되어야하는 필요성이 무엇인지를 그간의 예술활동 과정과 본인의 예술철학(예술가의 사회적 역할 포함)과 결부하여 기술해 주십시오.

파견지원 사업에 

지원한 동기

* 그간의 예술활동 과정을 통하여 이번 파견지원 사업의 퍼실리테이터로 적합하다고 판단하는 이유를 기술해 주십시오.

활동 계획안

* 예술인 파견지원 사업에서 본인의 활동 계획을 작성해 주십시오..

기대성과

* 기대되는 성과(측정가능한 성과목표)를 구체적으로 기술해 주십시오.

2015 한국예술인복지재단  

개인정보 수집 및 활용동의서

한국예술인복지재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 참여서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 

■ 개인정보 수집・이용자 : 예술인복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단

■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 예술인복지법 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원사업

■ 수집하려는 개인정보의 항목 :

[기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등

[소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : [사업참여선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년)

[사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내

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2015 년      월      일

성    명 :                   (서명 또는 인) 

한국예술인복지재단 귀중