[서식 1] ”*(별표) 및 진하게 음영 처리된 부분은 필수 작성란 입니다.”
2014년 한국예술인복지재단
예술인 긴급복지지원 사업 신청서
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신청번호 |
신청접수일 |
1. 기본사항
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성명 |
* 한글 |
* 주민등록번호 |
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필명/예명 |
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연락처 |
* 휴대전화 |
* 비상연락망1 |
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* 이메일 |
* 비상연락망2 |
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현 주 소 |
* 자 택 (우 : - ) |
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사무실 (우 : - ) |
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홈페이지/SNS/블로그 : |
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* 예술활동유형(택1) |
□ 창작 □ 실연 □ 기술지원 |
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* 예술분야(택1) |
□ 문학 □ 미술(응용미술 포함) □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 만화 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 건축 □ 기타( ) *예술활동증명시 승인받은 장르로 선택하여 주십시오. |
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장애(택1) |
증빙자료 유형 |
□ 장애인등록증 □ 복지카드 |
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예술활동증명 |
□ 승인완료 (승인번호 : ) |
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*예술활동증명은 「예술인 복지법」상 예술인임을 확인하는 절차로서, 본 사업은 예술활동증명이 승인된 예술인에 한하여 신청하실 수 있습니다. (증명방법 등 자세한 내용은 한국예술인복지재단 홈페이지 사회보장>예술활동증명 을 참조하여 주시기 바랍니다.) |
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* 가족구성 |
가족 구성 □ 1인 가구 □ 2인 가구 □ 3인 가구 □ 4인 가구 □ 5인 가구 이상 |
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[증빙서류] 주민등록등본 * 가구원 입전출일자 확인가능 서류 제출 필수 /민원24(www.minwon.go.kr)에서 전자발급 가능/ 행정기관 방문발급 가능 |
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사회보험 관련사항 |
고용보험 □ 가입 □ 미가입 |
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산재보험 □ 가입 □ 미가입 |
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* 건강보험 |
□ 지역가입자 □ 직장가입자 □ 의료보호(종류 ) □ 기타( ) |
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건강보험 납입금액 원 * 최근 6개월간 납입 금액 총합 기입 |
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[증빙서류] 건강보험증 사본, 건강보험납입증명서 * 국민건강보험공단(www.nhic.or.kr)에서 온라인 발급가능 |
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* 소득증빙 |
소득금액 |
가구 총소득 원 |
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신 청 자 : 원 (근로소득+종합소득) |
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가구원 1 : 원 (근로소득+종합소득) |
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가구원 2 : 원 (근로소득+종합소득) |
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가구원 3 : 원 (근로소득+종합소득) |
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가구원 4 : 원 (근로소득+종합소득) |
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[증빙서류] 소득금액증명, 소득확인증명서, 사실확인 * 소득 가구원이 4명 이상일 경우 셀을 추가하여 작성요망 * 소득증빙자료 세 개중 택 1, 성인가구원 모두 제출해야 하며 근로소득과 종합소득 1부씩 발급받아야 함. * 국세청 홈텍스(www.hometax.go.kr)에서 전자 발급가능/ 세무서 방문 발급 가능 단. 사실확인서의 경우 세무서 방문을 통해서만 발급 가능 |
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자동차 관련 |
소유여부 |
□ 비소유 □ 1대 □ 2 대 □ 3대 □ 4대 이상 * 주민등본내 성인이 소유한 자동차 모두 |
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압류 저당 |
□ 자동차 근저당권 설정 중 □ 자동차 압류 중 |
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□ 자동차 근저당권 및 압류 현황 대수 대 |
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[증빙서류] 자동차등록증, 자동차등록원부 중 택 1 * 압류 및 저당권자의 경우 자동차등록원부 제출 필수 * 자동차민원 대국민포털(www.ecar.go.kr) 온라인 발급가능 |
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외부지원 |
외부지원금 □ 보건복지부 긴급복지지원 □ 사회복지재단 후원금 □ 외부단체 의료비지원 □ 문화예술단체 기금 □ 기타 ( ) |
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지원금액 총 합계 원 |
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3. 기타 선택제출 사항 (부채 등)
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부채증빙 |
부채 금액 총 원 * 총 합계액 기입 |
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□ 제 1 금융기관 □ 제 2 금융기관 □ 기타 |
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질병관련 |
질환종류 |
□ 암 □ 심장질환 □ 뇌혈관 질환 □ 희귀난치성 질환 □ 상해 및 재활치료 □ 기타 ( ) |
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지원경험 |
□ 예술인 산재보험 □ 예술인 사랑 의료비 지원 |
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[증빙서류] □ 진단서 □ 입퇴원 확인서 □ 진료확인서 □ 진료비세부내역서 * 진단명 및 병명코드가 명기되어 있어야 함. 중복선택 가능 |
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4. 예술활동기간 증빙 (‘4- 1’ 또는 ‘4- 2 중 택1)
* 데뷔년도에 따라 지원기간이 다르게 산정되기 때문에 공식적으로 증명 가능한 데뷔경력을 기록하여 주십시오.
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공개/발표 년도 |
작품/공연/전시명 |
주최/주관/출판사/제작사 |
지원자 역할 |
4- 1) 예술활동 실적 (공개 발표된 예술활동)
(* ‘작품·공연·전시명’, ‘발표년도’, ‘신청자명’, ‘역할’ 확인이 가능한 자료여야 합니다.)
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선택 |
유형 |
제출서류 |
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작품집/비평집 |
① 표지 (서적, 문예지, 전자책 등) |
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② 발행정보면 |
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③ 목차 또는 작품수록면 |
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□ |
전시/공연 |
① 전시/공연 관련 인쇄물 표지 (도록, 리플릿, 포스터 표지 등) |
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② 참여자 목록 (도록, 리플릿, 포스터 내지 등) |
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음반/앨범 |
① 앨범 커버 |
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② 앨범 발매정보면 |
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③ 앨범 크레디트 |
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영화/방송/광고 |
포털사이트 영화·방송·모델 정보 검색 결과 화면 (* URL 주소가 기재된 주소창을 포함한 전체 화면을 스크린 캡처하여 JPEG 파일로 저장 * 주최·제작기관 확인서로 대체 가능) |
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□ |
기타 |
계약서 (출연계약서, 고용계약서 등 직인 또는 인감 날인 된 계약서) (* 공개 발표된 예술활동을 하였으나 위의 증빙 자료가 없는 경우, 계약서로 대체 증빙 가능) |
4- 2) 예술활동 수입 내역
(* ‘수입 지급처’, ‘지급년도’, ‘지급액’ 확인이 가능한 자료여야 하며, ‘예술활동 결과물’이 함께 제출되어야 합니다.)
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선택 |
제출서류 |
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① 계약서 (계약 기간, 계약금이 명시된 계약서) |
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② 통장 사본 (계좌 소유주 정보 포함) |
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③ 인터넷, 모바일뱅킹 거래 내역 검색 결과 화면 (* 계좌 소유주 정보를 포함하여 스크린 캡처하여 JPEG 파일로 저장) |
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□ |
④ 원천징수영수증 |
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□ |
⑤ 입급 확인증 (* 지급처가 개인사업주명일 경우, 사업자등록증 또는 계약서 필첨) |
* 증빙자료가 적합하지 않은 경우 추가서류 제출을 요청할 수 있습니다.
[증빙자료 예시] 포스터, 리플릿, 도록, 서적, 음반 표지 등 / 공표 시기, 방법, 내용, 신청자의 역할 등 예술활동이 구체적으로 드러나는 자료로서 사업설명 별첨 자료를 확인 후 제출 요망
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5. 신청사유
* 신청사유는 지원의 필요성에 대해서만 간략하게 서술해 주십시오.
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* 신청사유 |
6. 예술활동계획
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선택 |
유형 |
성과보고 및 결과보고시 제출서류 양식 안내 |
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작품활동 |
작품 활동 사진, 작품 사본 |
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공모전 지원 |
지원 접수 완료 화면, 지원접수 완료 확인서, 접수증(접수날인완료) 사본 공모전 당선 통지문, 당선 공고 화면 사진, 시상 사진 |
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□ |
공공예술활동 |
활동사진, 프로젝트 참여 선정공고문, 참여 확인서(직인), 참여단체명의 참가자 명부, 사회공헌(해당 예술활동 관련) |
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□ |
작품 발표 |
문집표지 및 발행정보 페이지, 목차, 전시･공연 관련 인쇄물(참여자 목록 표기) 앨범커버 및 앨범발매정보, 포털사이트 검색 결과 화면 |
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기타 |
계약서 사본 (출연계약서, 저작권등록, CCL 등) 등 |
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*구체적인 내용 직접기입 |
* 기타 관련 첨부문서는 국가문화예술지원시스템(NCAS) 및 우편 접수시 스캔 , 사진 및 사본으로 첨부하여 제출하여 주십시오.
상기 본인은 위에 기입한 내용에 사실임을 증명하며,
2014년 한국예술인복지재단 긴급복지지원 사업에 참여를 신청합니다.
2014년 월 일
신청자 : (인/ 서명)
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한국예술인복지재단 개인정보 수집 및 활용 동의서 |
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