신청번호

2014 『예술인 의료비 지원』

사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항

지원대상자명

지원대상자

주민등록번호

-

성별/연령

남/여 (만    세)

세대주명

주  소

등   본  

(우:    -      )

실거주지

(우:    -      )

연락처

유  선

①                                 ②

무  선

①                                 ②

동거인수

(본인포함)

명

주택소유현황

□ 본인 □ 배우자 □ 가족  (시가           만원)

□ 전세 (                만원) 

□ 월세 (보증금          만원, 월세         만원)

□ 기타 (                    )

평균소득

만원(월/년)

예 술 분 야

□ 문학 □ 미술 □ 사진 □ 건축 □ 음악 □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 방송ㆍ연예 □ 기타

세부활동분야

(Ex : 소설가, 시인, 화가, 조각가, 작곡가 등)

데 뷔 연 도

데뷔작품·방법

현직·소속단체

대 표 작 품

예술활동증명

□ 유 (승인일 :    년   월   일)     □ 무

2. 지원신청 및 입금계좌

신청

분야

신청금액

□ 의료비 (금액 :                원)

유형

※ 주요 해당란

‘1’ 개 체크 요망

□ 질환명 : 

□ 일반질환    □ 만성질환    □ 희귀질환    □ 기 타 (                )

□ 입원 및 수술비       □ 외래진료비         □ 보장구 구입비 

□ 재활‧자활치료비        □ 간병비              □ 기타 (                )

지급계좌

금융기관명

계좌번호

예금주

관계

※ 반드시 병원 및 신청기관 계좌로 기재요망

(단, 지원선정 이후 발생된 기납부액은 진료비계산서와 진료비납입확인서 첨부하여 개인계좌 입금가능)

3. 타기관 지원 경험 여부

타기관 지원신청

및 

선정 여부

신청경험유무 

□① 유   □② 무

① 체크 

□선  정(횟수 :     회) 

□지원처명:              지원일자 :          지원금액:        만원

□지원처명:              지원일자 :          지원금액:        만원

□미선정(사유 : 

※ 허위로 작성하실 경우 환수처리 가능합니다.

4. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술

지원

필요성

※ 장해 및 상해정도, 경제상황에 대한 자세한 기술요망, 관련자료 별첨

예술활동

경력사항

※ 관련 증빙자료 별첨

5. 진료의료기관 및 병원감면 여부(해당되는 경우만 기재)

의료기관명

담당자명

연락처(tel)

병원감면유무

□ 유(금액:                      원)          □ 무

감 면 사 유

6. 첨부서류 체크 및 작성자

첨부서류

□ 주민등록등본  □ 신분증사본 □ 가족관계증명서 □ 통장사본 

□ 의사소견서(진단서), 입‧퇴원 확인서, 통원치료확인서 등

□ 소득 및 부채관련 증명서 (건강보험납입증명서, 금융거래확인서, 부채증명서 등)

□ 예술활동 증빙자료 

□ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류)

7. 실손의료보험 가입여부

가입유무

□ ①유    □ ②무

① 체크

보험사

상품명

증권번호

체결일

※ 허위로 작성하실 경우 환수처리 가능합니다.

본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 

주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다.

○ 동의합니다.         ○ 동의하지 않습니다. 

<선택사항>

(1) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 뉴스레터 등 이메일을 수령합니다.

○ 동의합니다.         ○ 동의하지 않습니다.

(2) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 SMS를 받습니다.

○ 동의합니다.         ○ 동의하지 않습니다.