신청일자		2021년 월 일			접수번호/일자	담당자 기입란
					종료일자	담당자 기입란
신고인	성 명		성별	생년월일	분야
					소속
	연 락 처				e-mail
	신고유형	□피해자 □제3자＊ (피해자와의 관계: )
＊신고인이 제3자인 경우		사건 지원에 대해 피해 당사자의 동의 여부 예 □ 아니오 □
신청경위		□ 재단 홈페이지 □ 재단 예술인복지지원센터 □ 언론보도 □ SNS(페이스북, 트위터) □ 주변권유 □ 기타 ( )
피해자	성 명		성별	생년월일	분야
					소속
	연 락 처				e-mail
	예술활동증명여부	□ 예 □ 아니오
피신고인	성명		성별	생년월일	분야
					소속
	연 락 처				e-mail
	피해자와의 관계
주요 피해 내용	사건 발생 시점 및 장소, 행위 및 피해 내용, 피해 전후의 제반 사정, 현재 법적 절차 진행 여부, 2차 피해 상황 등
제출자료	특히 법적 절차 진행 중이라면 고소장, 공소장, 의견서, 답변서 기타 여러 소송자료를 첨부하기 바랍니다.
희망 지원내용	중복선택 가능 □ 법률상담(방문, 유선, 메일) □ 소송지원(형사, 민사) □ 심리상담 □ 의료비 지원 □ 기타( )
피해 대응상황	다른 기관에 신고여부 및 지원을 받고 있는지(예: 지원기관, 지원내용 및 비용) 등
확인사항	개인정보 수집‧이용 동의 한국예술인복지재단은 『개인정보보호법』에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집, 이용, 제3자 제공하며 정보제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않습니다. 이에 동의하십니까? (해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주시기 바랍니다.) 동의함 □ ▪ 개인정보의 수집·이용 및 개인정보 제3자 제공 목적 예술인 성폭력피해 신고사건 접수 및 현황, 사례 관리, 피해 지원, 기관 간 지원 연계 예술인 성폭력피해지원 자문 및 조사 연구, 만족도 조사, 정책 자료의 제공 등 ▪ 수집·이용할 개인정보의 내용 개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소 등 개인정보) 피해지원 정보(피해 내용, 지원 현황 등) ▪ 정보제공 대상 기관 피해자의 개인정보를 제공받는 기관은 심리상담 기관, 성폭력피해지원 변호사, 의료기관, 관계 정부 부처, 공공 기관 기타 한국예술인복지재단과의 협약 또는 법령에 의하여 성폭력 피해지원을 담당, 이에 협조하는 기관에 한한다. ※ 위의 개인정보 수집 · 이용은 ｢국가인권위원회법｣, ｢남녀고용평등과 일․가정 양립 지원에 관한 법률｣, ｢양성평등기본법｣, ｢성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 등 성희롱․ 성폭력과 관련된 법령에 근거하여 성폭력 피해지원 업무에 사용되고, 행정적 관리 및 피해 지원현황 관리 목적으로 관련 기관에 제공될 경우 피해자의 동의를 얻은 경우가 아니면 비식별조치를 거치는 것을 원칙으로 합니다. ※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 피해지원 등이 제한될 수 있습니다.

성폭력피해 신고상담 신청서

한국예술인복지재단 귀중